Inschrijfformulier Proeflidmaatschap

Velden met een sterretje zijn verplicht!

Achternaam *
Tussenvoegsel
Voorletters *
Voornaam *
Geboorte datum *

Geslacht (verplicht voor de schermbond KNAS)

 *
Nationaliteit *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon (vast)
Mobiel 1 *
Mobiel 2
Email 1 *
Email 2
Indien student
Kopie studentenkaart en bewijs van inschrijving meesturen.

Maximale bestandsgrootte (Mb): 2

Schrijft zich in voor het proeflidmaatschap: (alleen 1 optie mogelijk)

 *
Hier kan je een aanvullende bericht meesturen

Nadat je het formulier hebt verzonden zal er op een later tijdstip  contact opgenomen worden.

Betalingen gaan via automatsche incasso.

Hiervoor zal je een machtiging voor ontvangen, met het verzoek deze te ondertekenen en te retourneren. Veel schermplezier.